1.oldal

I. Adóalany:

II. Adóelőleg-kiegészítés adatai:

Ft

III. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a bevallásban közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

A bevallás ellenjegyzése esetén:

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező